Egy középkorú férfi beteg azzal a céllal kereste fel rendelőnket, hogy rögzített fogpótlással szeretné foghiányait pótoltatni. Egy jó fizikális állapotban lévő, kellemes megjelenésű, jó humorú pácienssel ismerkedhettünk meg. 25 éve visel teljes kivehető fogpótlást. Rögzített fogpótlást szeretett volna, azonban az elmúlt években több fogorvosi rendelőben is azzal utasították el, hogy nem rendelkezik kellő csontmennyiséggel egy implantátumon elhorgonyzott rögzített fogpótláshoz.
Szerző: dr. Boros József, fogorvos, dentoalveolaris sebész
Egy középkorú férfi beteg azzal a céllal kereste fel rendelőnket, hogy rögzített fogpótlással szeretné foghiányait pótoltatni. Egy jó fizikális állapotban lévő, kellemes megjelenésű, jó humorú pácienssel ismerkedhettünk meg. 25 éve visel teljes kivehető fogpótlást. Rögzített fogpótlást szeretett volna, azonban az elmúlt években több fogorvosi rendelőben is azzal utasították el, hogy nem rendelkezik kellő csontmennyiséggel egy implantátumon elhorgonyzott rögzített fogpótláshoz.
Megismerve a páciensünket nyilvánvalóvá vált, hogy életmódja, megjelenése, szociális körülményei tekintetében egy teljes kivehető fogpótlás komoly kompromisszumokkal járhat. Felelős munkakörben dolgozik, ahol a kommunikáció rendkívül fontos, így minden egyes nap, amivel kivehető fogpótlását egy rögzített fogpótlással helyettesíthetjük, ajándék lehet számára. Ezt a fajta fogpótlásra való igényt sokszor tapasztaljuk fogsort viselők esetében, így egyértelművé vált, hogy segítenünk kell.
Kórelőzmények
Kórelőzményeit tekintve említésre méltó történésről nem számolt be. Jó általános egészségi állapotban találtuk, belszervi eltérés nélkül. Megkezdtük a fogorvosi vizsgálatot. Panoráma röntgent készítettünk, ami a kiindulási állapot rögzítése mellett alap fogászati betegségeiről is tájékoztatott bennünket. Ezen a napon intraorális vizsgálata is megtörtént, aminek során megállapítottuk, hogy közepes szájhigiénével rendelkezik, vagyis tömésekre, fogkőeltávolításra, gyökerek eltávolítására lesz szükség a rehabilitációja során. A felső állcsonton teljes foghiányt állapítottunk meg, a páciens itt fogsort viselt. Az intraorális nyálkahártya mindenhol ép volt, a szájüregi daganat szűrése során eltérést nem találtunk.
Lehetőségek feltérképezése
Az alany intraorális vizsgálata során a felső kivehető fogsor jelentős mobilitását tapasztaltuk, amit a beteg csak ragasztás mellett tudott viselni. Ez az információ, valamint, hogy a fogait régen (több mint 10 éve) elvesztette, jelentős állcsontsorvadás képét vetítette előre. A megelőző CBCT felvétel sajnos ezt igazolta is. Így már érthető volt, hogy miért nem történt meg ezidáig a fogsor rehabilitációja. Ilyen esetben a CBCT-t hosszasan, akár több napon át, többször is megnyitva, új ötletekkel motiválva értékeljük. Az már az elején egyértelművé vált, hogy hagyományos All-on-4 fogpótlásra a páciensünknek nincs esélye. Természetesen felmerült, hogy esetleg egy előzetes csontpótlás után második lépésben behelyezett implantátumokkal oldjuk meg az esetet. Azonban az ezzel járó többszöri sebészi procedúra, a magas kockázat a csontpótlás és az implantátumok beépülésével kapcsolatban mind azt mutatták, hogy más felé kell elindulnunk. A hagyományos implantátum elhorgonyzáshoz szükséges dimenziók a fogmedernyúlvány teljes terjedelmében nem álltak rendelkezésünkre sem az elülső, sem a hátulsó régiókban. A CT felvételen a jobb oldali arcüreg részleges fedettsége volt látható. A páciens szezonális felső légúti megbetegedésről panaszkodott ezidőtájt. Ennek tisztázására fül-orr-gégész kollégához küldtük a betegség kontrollálása és későbbi implantológiai terveink jóváhagyására. A kolléga orrsprayt javasolt, és biztosított bennünket, hogy az arcüreg érintettséggel együtt járó implantátumbehelyezésre nézve a páciens jelen állapota nem jelent kockázatot.
Mivel egyéb lehetőségünk nem maradt az implantátum elhorgonyzásra, mint egy utolsó esélyként a kétoldali járomcsont jöhetett csak számításba. Ezt a megoldást akkor választjuk, ha a fogmedernyúlvány és a többi extramaxilláris terület sem alkalmas implantációra. A közelmúltban előtérbe került a PATZI protokoll, ami a jelentősen sorvadt felső állcsont helyreállítás során ad útmutatást az extramaxilláris implantátum pozícionálásban.
Ez egyértelművé tette, hogy a quad-zygo megoldást kell választanunk.
Quad-zygo megoldás
Amikor az állcsont nem alkalmas arra, hogy hagyományos implantációt végezzünk, akkor szükséges az állcsonton kívüli elhorgonyzás, vagyis az extramaxilláris implantáció. Amennyiben az implantátum a járomcsontba kerül, zygoma implantátumról beszélünk. Quad-zygo megoldásnál pedig 4 db zygoma implantátum kerül elhelyezésre, és ehhez rögzítjük a fogpótlást.
Kihívások a műtéti tervezésben
A technika nehézsége, hogy az állcsontoktól távol, kellően hosszú implantátumok felhasználásával érjük el a járomcsontot, az arcüreg részleges érintésével. Ennek során fontos az ér- és idegképletek, valamint a szemüreg topográfiai ismerete a szövődmények elkerülése érdekében. Mindemellett a fogpótlás rögzítésének megfelelő implantátumpozíciót is kalkulálnunk kell. Ez komoly sebészi rutinnal rendelkezők számára is kihívást jelent. Tapasztalataink szerint a nehéz, olykor reménytelennek tűnő esetek megvalósítása akkor lehetséges, ha kellőképp felkészülünk a műtétre, és számba vesszük a lehetséges buktatókat. Ahogy a latin mondja: „si vis pacem parabellum”, vagyis, „ha békét akarsz, készülj a háborúra”!
A mi esetünkben ez komplex műtéti tervezést jelentett. Annak ellenére, hogy tudtuk, a megvalósításban a már jól bevált navigációs eszközünk az X-Guide ezúttal nem lehet segítségünkre, mégis szoftveres tervezéssel kezdtünk. A DTX Implant szoftver segítségével a lehetséges implantátumpozíciókat modelleztük. Ez újra rávilágított arra, hogy a lehetőségeink igencsak szűkösek. A felső állcsont sorvadása mellett a járomcsont mérete is kicsi volt. A műtét további tervezése céljából 3D nyomtatott modellt készíttettünk a felső állcsont-járomcsont területről. Ennek segítségével ún. modellműtétet hajtottunk végre, ami a kritikus implantátumpozícionálásban volt segítségünkre. A meglévő fogsor lemásolásával a fogpozíciók rendelkezésünkre álltak, amit a műtét során orientációs sablonként terveztünk használni.
Kapcsolat a páciens és a csapat között
Ezzel párhuzamosan a páciens informálása is megkezdődött az egyéb terápiás javaslatokról, szövődményekről, kockázatokról. A lehetséges terápiás alternatívának egy jobban illeszkedő kivehető fogsoron kívül többet nem tudtunk ajánlani, de mivel tudtuk, hogy a páciensünk célja a rögzített fogpótlás, így ezt a formális kérdést hamar tisztáztuk. A szövődmények és kockázatok ismertetése az eljárás nagyon fontos része. A páciensnek tisztában kell lennie a lehetséges negatív következményekkel, amelyek a lehető legnagyobb gondosság mellett a további életminőségre is hatással lehetnek, akár invazív kórházi ellátást igénylő állapotot eredményezhetnek. Ezek a kezelés kellemetlen, de elhagyhatatlan részei.
Ez az a pont, ahol pácienseinknek lehetőségük van arra, hogy eldöntsék, melyik utat választják. Fontos, hogy kellő információt és időt biztosítsunk a számukra a döntés meghozatalához. Ebben nagy segítségünkre van a treatment koordinátorunk, aki akár személyesen, akár telefonon válaszol a pácienseink kérdéseire.
Ha mindezen túl voltunk, akkor következett a team-megbeszélés, vagyis a konzílium. A műtéti terv minden részletét egyeztettük a helyreállítási folyamat minden résztvevőjével. Megállapítottuk, hogy ezzel a megoldással van lehetőségünk rögzített fogpótlásra, azonban a fogmű kiterjesztésében kompromisszumokat kell kötnünk. Ez jelen helyzetben az ideiglenes és a végleges fogpótlás esetében az egy-kisőrlő-egy-nagyőrlő fogfelállítást jelentette. Természetesen ez is óriási eredmény az adott helyzetben, így páciensünk gondolkodás nélkül lemondott a plusz fogak adta többletről. Leegyeztettük az időpontokat, a fogtechnikussal átbeszéltük az azonnali ideiglenes pótlás sarkalatos pontjait, a fogpótlást végző orvossal pedig a kezelés speciális vonatkozásait.
A műtét
Az előzetesen leegyeztetett kezelési terv egy baleset miatt borult. Vagyis a műtét eredeti időpontját törölnünk kellett. Ez ilyenkor a későbbi tervezés újragondolását is eredményezi. Ráadásul nyári hónapokban történt a kezelés, így a szabadságolások miatt az újbóli egyeztetés nem volt egyszerű. Szükség volt páciensünk rugalmasságára és a pácienskoordinátorok rátermettségére, hogy az új időpontok meghatározásra kerülhessenek.
A műtétre sedatioban került sor. Mivel páciensünk jó egészségi állapotnak örvendett, és ezt a műtétet megelőzően az aneszteziológus kollégák is megállapították, komoly szövődményre a műtét során nem számítottunk. A műtét ideje kb. 2 óra volt, említésre méltó esemény nem történt. Páciensünk a műtétet követően jól gyógyult, minimális fájdalomról, duzzanatról számolt be, amit a gyógyszerelési protokollban előírt kiegészítő terápiával hatékonyan tudtunk kezelni.
A meglévő fogsora a lehetséges fogfelállítás szempontjából nagy segítségünkre volt. A harapási magasság, a centrális reláció és frontfogak helyzete minimális korrekcióra szorult. Ezek alapján az azonnali ideiglenes fogpótlás pár napon belül elkészült. A fogpótlást végző orvos ilyenkor nehezebb körülményekre számíthat, hiszen friss műtéti területen kell elvégeznie a lenyomatvételt a pótláshoz.
Az ideiglenes fogpótlással és az ennek használatával, tisztításával kapcsolatos útmutatókkal ellátva páciensünket otthonába engedtük. Treatment koordinátorunk folyamatos telefonos kapcsolattartással bizonyosodott meg arról, hogy a páciens az előírásokat betartja, panasza nincs.
Varratszedés, kontroll
Két hét után jól gyógyult nyálkahártyasebet és karbantartott fogpótlást tapasztaltunk a varratszedés során. Fájdalom, váladékozás, az implantátum és összekötő elemeinek mozgathatósága nem volt. Mindez a későbbiekre nézve nagyon biztató volt, a fogpótlást jó prognózisúnak ítéltük.
A felső, nagy kihívásokkal bíró fogak pótlása lassan eljut a végleges fogpótlás fázisába. Gyógyulási ideje alatt a két havonta történt szoros kontroll vizsgálata során eltérést egyszer sem tapasztaltunk. Azonban páciensünk kezelési folyamata az extramaxilláris implantációval nem ért véget, hiszen a továbbiakban végleges alsó fogpótlás készítését is tervezzük.